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La salud, la equidad y la justicia social

Por Austreberta Nazar y Benito Salvatierra*
La primera riqueza es la salud
Ralph W. Emerson (1803-1882)

La salud humana es un elemento clave de la justicia social y de las acciones públicas destinadas a mejorar el bienestar de las personas. Amartya Sen y Sudhir Anand, en textos de 2004, señalan que la salud es de gran interés para las políticas de desarrollo social y la equidad porque es un elemento directamente constitutivo del bienestar de una persona y por lo tanto tiene un valor intrínseco; y por otro lado porque hace posible que la persona funcione como un agente, es decir, que promueva y persiga las metas y sus proyectos en la vida.


En el campo de la salud se hacen visibles las desigualdades e inequidades sociales de ciertos grupos por motivos raciales, de género o de clase, entre otros. Este tema no es menor para las políticas públicas que promueven el desarrollo y la equidad, y debe responder por lo menos a dos planteamientos importantes para las acciones públicas y la evaluación de esas acciones: ¿Desigualdad de qué? y ¿Desigualdad entre quienes?


Respecto a la primera pregunta, Amartya Sen identifica que en general, en la elaboración de políticas públicas, existe la necesidad de distinguir entre desigualdad en los logros en salud (morbilidad, mortalidad) y la desigualdad en la distribución de los recursos para la salud (personal médico, equipamiento, entre otros). En este sentido se presentan dos situaciones distintas: las diferencias o desigualdades entre los logros referidos a la salud, y las facilidades sociales ofrecidas para alcanzar esos logros, como por ejemplo, los servicios de salud.


Hasta ahora, desde la acción pública se ha prestado mayor atención a la distribución de los servicios de salud que a las diferencias entre los logros en salud, lo que responde a que se considera que la distribución de los servicios de salud amplía de forma directa las oportunidades individuales y de grupos para lograr una buena. Sin embargo, la ampliación de facilidades ofrecidas para alcanzar una buena salud, aunque es un componente importante, constituye una aproximación incompleta e inadecuada ya que no necesariamente se traduce en logros en salud.


Acerca de la pregunta, ¿desigualdad entre quienes? Los valores y normas sociales influyen de manera determinante en la distribución de recursos y en la apropiación de los mismos, legitimando y reproduciendo el orden desigual que caracteriza a nuestras sociedades. Por ello se deben considerar las nociones de legitimidad y las relaciones sociales que hacen posible no solo diferentes arreglos sociales que faciliten el acceso a la salud y la distribución de recursos para la población más desprotegida, sino arreglos que posibiliten la apropiación de esas opciones por las personas y su “conversión” en funcionamientos valiosos, en este caso, la salud. Se trata de determinantes individuales, familiares y comunitarios que obstaculizan o facilitan su conversión en “logros”.


Por lo anterior, se ha documentado la necesidad de analizar lo que se ha llamado desde los estudios de género, la “agencia situada”, es decir, el conjunto de condiciones económicas, políticas, socioculturales e individuales (como la identidad de género) que determinan el espacio de libertad de los individuos, lo que valoran como deseable y posible, mediado por las nociones de legitimidad que reproducen la desigualdad social, y la propia capacidad de negociación para beneficiarse de las decisiones individuales y conjuntas en las familias. La apropiación y conversión de esos medios de libertad en logros depende fundamentalmente de ello. De ahí la importancia de considerar los logros en salud, más que la distribución de los medios como elemento base para la instrumentación de políticas y programas.


La incorporación de la perspectiva de género, entendida para hombres y mujeres y no solamente para estas últimas, obligaría a agregar preguntas complementarias, un poco más complejas; por ejemplo, ¿Cómo opera la desigualdad de género en la magnitud y características de la morbilidad o mortalidad, general o específica? ¿Cómo afecta el ciclo de vida los determinantes de género en las condiciones de salud y la calidad de vida? ¿Cómo los cambios económicos y en la dinámica de las familias, modifican la posición y condición de hombres y mujeres y esto se traduce en condiciones particulares de morbilidad y mortalidad?, etcétera. Ello permitirá aproximaciones sucesivas a la comprensión de la relación entre la desigualdad de género y la salud, en el contexto de otras desigualdades como la socioeconómica y la étnica.


La complejidad de estos determinantes deriva de nuestro profundo desconocimiento del por qué o cómo se produce la mayor carga de morbilidad o mortalidad de algunos grupos, o de las respuestas individuales frente a ello, así como de los distintos obstáculos de orden económico o de relaciones socioculturales que subyacen a la falta o retraso en la atención médica, así como a las deficiencias en la calidad de la misma, incluyendo el componente de discriminación, que lamentablemente es más frecuente que lo que quisiéramos. La definición de las escalas de intervención y de las acciones públicas específicas requiere de estos conocimientos para lo cual la investigación científica puede contribuir significativamente.


En los países pobres o en condiciones inaceptables de desigualdad, la distribución de los servicios de salud es una tarea importante y debe acompañarse de un incremento del presupuesto para su operación. No obstante, es evidente que los logros en salud deben ser el parámetro más importante para el objetivo político de promover la equidad y la justicia social, ya que aun cuando se lograra igualdad en la distribución de los servicios de salud, no sería suficiente; por tanto, el fundamento de las acciones políticas deben ser los logros en salud y sus determinantes, particularmente los relativos a las desigualdades producto de la injusticia social. Adicionalmente, la desigualdad entre grupos puede ser documentada tomando como base los logros en salud, los cuales son producto de desventajas económicas y socioculturales.


Obtener información acerca de cómo las desigualdades sociales se traducen en inaceptables condiciones de salud, en tanto logros de vida y calidad de vida, es una tarea insoslayable.
El conocimiento generado y socializado tiene un efecto no solamente en el esclarecimiento de los determinantes sociales de la salud para la documentación de políticas públicas, sino que es un componente fundamental de la desinstitucionalización y deslegitimación de estructuras normativas que influyen en la reproducción de la desigualdad.

La generación de un nuevo conocimiento compartido es clave para equilibrar los arreglos sociales desiguales sustentados en “verdades” de largo plazo y de difícil modificación pero que están en el corazón de las estructuras de poder en las sociedades. El trabajo en la generación de “nuevas verdades” para modificar las instituciones y organizaciones sociales además de ser apoyado, como señala Amartya Sen, debe acompañarse de su apropiación por los tomadores de decisiones, en la medida en que, como líderes de opinión comprometidos con la justicia social pueden acelerar notablemente el proceso hacia la equidad.


La equidad en salud es un concepto multidimensional. Incluye preocupaciones sobre los logros en salud y la capacidad para lograr una buena salud y no solamente la distribución de los recursos; pero también incluye la equidad del proceso y por ello debe prestar importancia a la no discriminación en la operación de los servicios de salud.


Más aún, un adecuado compromiso gubernamental con la equidad en salud requiere que las consideraciones de salud sean integradas dentro de un amplio campo de temas de la justicia social y de la equidad en general, más allá de las doctrinas económicas centradas en el mercado que operan bajo las banderas de libertad, eficiencia, transparencia y participación, bajo las premisas formales de la teoría liberal que asume que todos los individuos son iguales ante la Ley, que existe democracia, y que todos y todas tienen las mismas oportunidades.


Quienes promueven el desarrollo social y la equidad, deben tomar en cuenta que desde la perspectiva de la justicia social, la salud y otros bienes básicos para la vida, tienen que estar distribuidos menos desigualmente que su capacidad para pagar por ellos; también el hecho de que hombres y mujeres compartimos una misma calidad humana y las diferencias biológicas solamente explican una mínima parte de las diferencias en salud. Cualquier desigualdad fuera de lo biológico es éticamente inaceptable.

*Investgadores del Área Sociedad, Cultura y Salud

Carretera Panamericana y Periférico Sur s/n, Barrio María Auxiliadora,
San Cristóbal de Las Casas, Chiapas CP 29290
Tel. (967) 674 9000 - Fax (967) 674 9021

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